旅行社为了确保本次旅游顺利出行，防止旅途中发生人身意外伤害事故，建议旅游者在出行前做一次必要的身体检查，因服务能力所限无法接待下列人群参团：
（1）传染性疾病患者，如传染性肝炎、活动期肺结核、伤寒等传染病人；
（2）心血管疾病患者，如严重高血压、心功能不全、心肌缺氧、心肌梗塞等病人；
（3）脑血管疾病患者，如脑栓塞、脑出血、脑肿瘤等病人；
（4）呼吸系统疾病患者，如肺气肿、肺心病等病人；
（5）精神病患者，如癫痫及各种精神病人；
（6）严重贫血病患者，如血红蛋白量水平在50克/升以下的病人；
（7）大中型手术的恢复期病患者；
（8）孕妇、行动不便者及75周岁以上老年人。
本人已完全了解了贵社接待人员告知的注意事项，自愿要求参加贵社组织的年月日至
年月日止。（行程），
并且承诺不属于上述八项人群范围之内。本人并根据旅行社对高龄人群的接待相关要求，承诺如下：
一、本人以及直系亲属了解自己的身体情况，适合参加此旅游团，本人能够完成旅游团全部行程并近期返回。如本人未按贵社要求如实告知相关健康情况，本人承担因此而产生的全部责任及发生的全部费用，并承担给贵社造成损失的赔偿责任。
二、在旅游过程中，本人有放弃禁止高龄人群参加的相应景点或相应活动权利：若因本人坚持参加所产生的全部后果均由本人承担。
三、在旅游过程中，如果本人由于身体不适或其他原因导致不能继续完成行程，需要贵社协助提前返回、就医等情况发生，本人承担全部责任及发生的全部费用。
四、本人已就此承诺告知了直系亲属并得到他们的同意，本人同意贵社任何单一或全部核实义务。
五、以上承诺内容是本人及直系亲属的真实意思表示。对本承诺函的各项条款及本次旅游行程中可能存在的因地域差异会产生的不良反应和旅途辛劳程度，贵社工作人员已充分告知本人及本人直系亲属，本人及本人直系亲属人已完全理解并自愿承诺。若发纠纷，以本承诺函为准。
特此承诺！
承诺人（本人亲笔签名）：
日期：年月日
直系亲属（签字认可及联系电话）：日期：年月日

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